破伤风的致病机制及临床症状

　　

　　破伤风是一种急性、特异性、中毒性疾病，由破伤风梭状芽孢杆菌通过破损皮肤侵入伤口后，在无氧环境下生长繁殖产生毒素，这种毒素通过阻断神经递质，从而引起全身骨骼肌持续性、强制性收缩及阵发性痉挛等特征。

　　

　　破伤风的主要临床表现为起初全身不适、头晕头疼、肌肉发紧、反射亢进，接着发生肌肉强直或痉挛、张口困难、苦笑面容、牙关紧闭等临床症状，最终会导致呼吸麻痹或者死亡。病毒的潜伏期一般为3至21天。感染可以发生在任何年龄段，人群普遍易感。

　　

　　临床上主要根据其严重程度分为4种类型——

　　

　　轻型：轻度至中度的牙关紧闭和全身强直，无呼吸困难或吞咽困难。

　　

　　中型：中度的牙关紧闭和全身僵直，有呼吸困难和呼吸窘迫，短暂性痉挛发作。

　　

　　重型：严重的牙关紧闭和全身僵直，严重的吞咽困难和呼吸困难，严重的持续痉挛。

　　

　　非常严重型：严重的破伤风症状加自主神经功能障碍，特别是交感神经过度激动。

　　

　　抗破伤风制剂的适应症

　　

　　破伤风梭状芽孢杆菌广泛分布于自然界中，主要存在于土壤及动物的粪便中,其他如灰尘和空气等也有它的存在。

　　

　　生活中经常会碰到金属利器，一不小心容易发生擦伤或者划伤，尤其是一些锈蚀的金属表面，这种伤口虽然看上去不大，但往往比较深。皮肤富有弹性，简单的消毒或止血只是对伤口表面进行了处理，深部细菌并没有被消灭，这就为破伤风梭状芽孢杆菌创造了有利的环境。

　　

　　此外，常见的烧烫伤属于开放性创伤，符合破伤风发病所需的一切因素和条件，特别是严重的烧烫伤，创面愈合需要很长时间，此类患者都是破伤风易感人群。因此，一旦发生类似创伤都建议及时使用抗破伤风制剂。

　　

　　三种临床常用抗破伤风制剂

　　

　　目前，临床上常用的三种抗破伤风制剂分别为：破伤风疫苗（TTCV）、破伤风抗毒素（TAT）、人破伤风免疫球蛋白（TIG）。

　　

　　■破伤风疫苗

　　

　　这是用破伤风梭状芽孢杆菌菌种，在适宜的培养基中培养产生的毒素，经精制、脱毒，加入佐剂制成的一种类毒素生物制剂。

　　

　　注射方法为上臂三角肌肌内注射，每人次使用剂量为0.5毫升，破伤风疫苗起效较慢，但保护时间长，如果全程接种一般能保持数年甚至更长时间。

　　

　　■破伤风抗毒素

　　

　　由破伤风类毒素免疫马所得的血浆，经过胃酶消化后纯化制成的抗毒素球蛋白制剂。

　　

　　破伤风抗毒素保护时间约为半个月左右，如果伤口恢复不好，需要补打破伤风抗毒素。该制剂有抗原性，存在致敏情况，注射时需做过敏试验，如果过敏，需要脱敏注射或者选择人破伤风免疫球蛋白。

　　

　　皮试阴性者可行上臂三角肌肌内注射，预防剂量为：1500至3000IU肌肉注射，儿童与成人相同；治疗剂量为5000至200000IU肌内注射，此后可根据病情间隔重复使用，直至病情好转。

　　

　　■人破伤风免疫球蛋白

　　

　　经乙肝疫苗接种后再经破伤风类毒素免疫的人群中采集高效价抗体的血浆，经过低温乙醇分离法提纯，并经病毒灭活处理的特异性免疫球蛋白制剂。

　　

　　人破伤风免疫球蛋白保护时间约为一个月左右。只限于臀部肌肉注射，不能静脉注射，预防剂量为成人和儿童一次用量250IU，严重创伤和污染患者可剂量加倍；治疗剂量为3000至6000IU，多点注射。

　　

　　人破伤风免疫球蛋白是通过人体自生合成的免疫球蛋白，较少引起过敏，因此通常不需要皮试就能注射。过敏体质患者可以选择人破伤风免疫球蛋白。

　　

　　一般来说，人破伤风免疫球蛋白的效能是破伤风疫苗或者抗毒素的10倍左右，使用人破伤风免疫球蛋白主要用于比较重的伤口，因其含有高效价的破伤风抗体能中和破伤风毒素，从而立即产生免疫效果，而破伤风疫苗、破伤风抗毒素主要用于较轻的、普通的伤口，可预防使用。

　　

　　综上所述，破伤风是一种病死率较高但又可以积极预防的疾病，人体受伤后应根据其伤口情况和主动免疫史合理使用抗破伤风免疫制剂。

　　

　　当然，对外伤的治疗，首先应将重点放在严格消毒和清创上，正确的伤口处理，早期的清创及改善微循环更为关键。对一些创面较大且污染严重的伤口一定要充分消毒，清创彻底，必要时可以扩大消毒范围。

　　

　　对病情较重的患者，应尽早使用抗破伤风制剂联合抗生素治疗，同时注意营养支持，尤其重症患者因抽搐频繁，蛋白质、脂肪分解加快，机体能量消耗大，会出现“负氮平衡”，因此在治疗上主要以消除体内病毒，保持呼吸道通畅为主，加强综合治疗也极为关键。

　　

　　（作者钱俞君，为上海市浦东新区浦南医院药剂科药师）

　　

　　来源：文汇报